İTHAL KANSER İLAÇLARININ FİYAT FARKI BEDELLERİ NASIL ALINIR ?

KANSERLİ HASTALARIN KULLANMIŞ OLDUĞU İTHAL İLACIN FİYAT FARKI BEDELİNİN SGK(SOSYAL GÜVENLİK KURUMU) TARAFINDAN KARŞILANMASI

Sosyal Güvenlik Kurumunda yurt dışından getirilen kanser ilaçlarına ilişkin ödeme işlemleri Sağlık Uygulama Tebliği Bedeli Ödenecek İlaçlar listesinde yer almasına göre yapılmaktadır. Buna göre “Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi” nde yani.EK-4/C Listesinde yer alan ilaçların kişilerin kendi imkânları ile (yurt dışından veya yurt içinden) temini halinde, ilaç bedelleri Kurumca belirlenen mevzuat kapsamında hak sahibi adına banka aracılığıyla ödenmektedir. İlaçların temini ise Türk Eczacıları Birliği tarafından sağlanmaktadır. Ancak ödeme işlemleri yapılırken ilaç temininde ödenen ithal ilaç fark bedeli Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmamaktadır. Bunun nedeni ise 01/05/2013 tarihinde yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlik Uygulama Tebliğinin 4.3 - Yurt dışından ilaç getirilmesi maddesinin 4. fıkrasıdır. Bu fıkraya göre;

“EK-4/C Listesinde yer alan ilaçların kişilerin kendi imkânları ile (yurt dışından veya yurt içinden) temini halinde, ilaç bedelleri Kurumca belirlenen mevzuat kapsamında hak sahibi adına banka aracılığıyla ödenir. Bu şekilde ödemesi yapılacak ilacın bedeli, farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ilaçlar dahil olmak üzere, aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamaz. Farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ve Kurumun internet sayfasında kamu baz fiyatları (ilacın 11/12/2015 tarihli ve 29559 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılması Hakkında Tebliğde yer alan güncel referans ülkelerdeki veya bu referans ülkelerde ruhsatlı olmaması halinde ruhsatlı olduğu Avrupa ülkelerindekien düşük depocuya satış fiyatından yüksek olmamak koşulu ile farklı finansal model sözleşmeleri kapsamında belirlenen fiyat) yayımlanan yurtdışı ilaçları hak sahiplerinin kendi imkanlarıyla temin etmeleri halinde ilaç bedelleri; ilacın Kurumla protokolü bulunan tedarikçiden protokollerde belirlenen süreler dahilinde temin edilemediğinin belgelenmesi kaydıyla Kuruma mal oluş bedeli üzerinden ödenir” ilaç bedellerinin nasıl ödeneceği düzenlenmiştir. Bu fıkraya göre ödemesi yapılacak ilacın bedeli, farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ilaçlar dahil olmak üzere, aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamayacağı düzenlenmiştir.  

Kurumca eşdeğer ilaç uygulaması ise aynı tebliğin 4.4.2 maddesinin birinci fıkrasında; "(1) Eşdeğer ilaç uygulaması; sınırlandırılmış bir terapötik eşdeğerlik olarak, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları arasında fiyat karşılaştırması temelinde; aynı eşdeğer gruplarda ya da aynı fiyat karşılaştırması temelinde ancak eczane ikamesi açısından ayrı eşdeğer gruplarda yer alması esasına dayanır." hükmü ile tanımlanmıştır. 

Buna göre hak sahibi tarafından yurt dışından getirilen ilaç için ödeme başvurusunda bulunulduğunda Sosyal Güvenlik Kurumu  tarafından o ilacın EK-4/C listesinde olan eşdeğerleri arasında bedeli en düşük olan yani kuruma mal oluş bedeli esas alınarak ödeme yapılmaktadır

Bu tebliğ dolayısıyla bir çok vatandaşımız mağdur olmakta ve maddi imkansızlıklar yüzünden tedavilerinde aksamalar hatta duraksamalar yaşamaktadır.  Yine koklear implant fark bedeline ait tıbbi cihaz ödemeleri için de kurumca onay verilmemesi halinde bu bedellerin de kurumdan tahsili mümkündür. 

Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 2. maddesinde, Devletimizin nitelikleri sayılırken sosyal bir hukuk Devleti olduğu vurgulanmış; 5. maddesinde, Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak, kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak, kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmakla görevli olduğu belirtilmiş; 17. maddesinin birinci fıkrasında ise, herkesin, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu kurala bağlanmıştır.

Öte yandan, Anayasanın 56 maddesinde de, Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği; Devletin, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği; 60. maddesinde, herkesin, sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu, Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alıp teşkilatı kuracağı; 65. maddesinde ise,Devlet,sosyalveekonomikalanlardaAnayasailebelirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği belirtilmiştir.

Devletin, herkesin sağlıklı bir yaşam sürdürmesi için gerekli teşkilatı kurmakla, yaşam hakkını sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmakla ve sosyal güvenlik hakkını sağlayacak gerekli tedbirleri almakla görevli olduğu ve bu kapsamda sosyal güvenlik hakkına sahip kişilerin tedavi giderlerinin ödenmesine ilişkin usul ve esasların belirlenmesi için, içlerinde davalı idarenin de yer aldığı bazı kurum ve kuruluşlara düzenleme yapma yetkisi verildiği anlaşılmaktadır. Ancak sağlık hizmetine ulaşmasının engellenmesi veya ağır bir mali yük altında bırakılması sonucunu doğuracak şekilde uygulanması hukuka aykırılık oluşturmaktadır. Nitekim hem idari yargı da hem de Adli Yargıda açılan davalarda kabul, iptal kararları verilmektedir. 

KURUMCA ÖDEMESİ YAPILMAYAN İLAÇ İSİMLERİNDEN BAZILARI

Abraxane

Opdivo

Tecentriq

Trikafta

lonsurf

Voxzogo

Lenvima

vb.

İLAÇ BEDELİNİN ÖDENMESİNE YÖNELİK HUKUKİ YOLLAR

SGK’ya yapılacak başvurunun ardından 30 gün içerisinde ödeme yapılmaması halinde 5510 sayılı kanun uyarınca iş mahkemelerinde İhtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir. 5510 sayılı Kanun yürürlüğe girmeden önce 5434 sayılı Kanuna tabi hizmeti yahut iştirakçiliği bulunanların ise idare mahkemesinde yürütmeyi durdurma talepli dava açmaları gerekmektedir. Aksi durumda görev yönünden red kararı ile karşı karşıya kalma ihtimali doğacaktır. 

Davanın devamı sırasında hak sahibinin vefatı gerçekleşir ise mirası reddetmemiş mirasçıları tarafından davaya devam edilmesi halinde ödenmiş bulunan ilaç bedellerine ilişkin iade kararları çıkmaktadır.